国际医疗体系与美国医疗改革辩论

美国医疗体系面临的持续挑战包括高昂的成本, 不均匀的访问, 和巨大的复杂性. 这些赤字经常引起两党对全面医疗改革的呼吁. Republicans in Washington DC have consistently proposed to repeal the Affordable Care Act (ACA) and replace it with a less regulated system; most progressives in California would like to do away with the ACA in favor of “single-payer” healthcare modeled on the Canadian system. 在考虑改革的可取性时, 不管他们来自右翼还是左翼, 看看其他发达国家如何应对自己的医疗挑战是有意义的.

关于作者

弥迦书温伯格博士
迈卡·温伯格(Micah Wei国家经济研究局g)现任湾区委员会e世博游戏代理(Economic Institute at the Bay Area Council)主席. 在这个角色, 他管理着一个由专业研究人员组成的团队,这些研究人员提供了世界级的经济和政策分析和见解. 经济机会, 经济适用房, 可靠的运输, 终身学习是个人和社区健康的支柱. Dr. 温伯格自己的研究和倡导重点是改善健康的这些“社会决定因素”,以及扩大获得高质量服务的途径, afford-able医疗. 在加入理事会之前,迈卡是新美国基金会的高级研究员. Dr. 温伯格的文章发表在从《e世博游戏代理》(Politico)到《e世博万达国际》(Policy Studies Journal)等多种媒体上, 他还出现在福克斯新闻和NPR上. 他持有北卡罗来纳大学教堂山分校政治学博士学位,并以优异成绩毕业于普林斯顿大学政治学学位.

Lanhee J. Chen博士
Lanhee J. 陈是胡佛研究所的大卫和黛安史黛菲研究员,斯坦福大学国内政策研究主任和公共政策项目讲师. 他也是Arent Fox LLP律师事务所的法律顾问.

Dr. 陈光诚曾担任许多政府官员的顾问,并担任罗姆尼-瑞安2012年总统竞选活动的政策主任. 他还曾在美国国际开发署担任高级官员.S. 乔治·W·布什时期的卫生与公众服务部. 布什政府. Dr. 陈水扁目前是总统任命的社会保障顾问委员会的独立成员, 两党委员会建议总统, 国会, 和社会保障专员就与社会保障计划有关的事宜. 他在哈佛大学(Harvard University)获得政治学博士学位,在哈佛法学院(Harvard Law School)获得法学博士学位.

全球医疗保健支出
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卫生支出增长率
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美国药品价格高企
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美国医疗支出来源
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“Super-Utilizers”医疗保健
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美国在医疗保健上花费更多
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研究其他国家经验的一个原因是要从处理类似困境的不同方法中学习. 而美国不太可能全盘采用另一个国家的体系, 具体的改革——比如更广泛地使用参考定价法或将健康储蓄账户与全民基本医疗保健挂钩——可能是可行的,而且易于适应. 这次海外旅行的另一个很好的理由是,在比较的救济中看到自己的系统所带来的视角. 权衡更明显,优势和劣势更明显.

在某些情况下,对于某些政策问题,这变得很明显, 问题可能并不在于美国机构的低效, 而是问题本身的棘手性. 正如经济学家约瑟夫•怀特(Joseph White)所言, “如果一个所谓的‘问题’在20个或更多的国家中没有得到显著改善(更不用说解决了), 也许美国的失败不是由于美国的制度. 也许这个问题真的真的很难.”1 谦逊必须是任何严肃的卫生政策分析的首要美德.

在一般情况下, 仔细观察其他发达国家的卫生系统就会发现,对卫生保健进行全面改革是困难的. 这是因为选民变得根深蒂固, 在护理提供者和接受者之间, 因为不同的制度受到不同国家历史转折点的影响. 第二次世界大战期间的选择, 例如, 导致了美国制度对雇主赞助保险的依赖, 同时也导致了英国国民保健制度的出现.2

一项国际比较也有助于说明为什么美国关于医疗改革的辩论可能过于狭隘. 例如, 所谓的“单一支付者医疗”的支持者和反对者都倾向于在国际融资和交付安排方面过于苛刻. 在政治辩论, 美国经常与世界其他国家形成对比,好像其他国家共享统一的政府指导的医疗体系,因此我们所谓的“自由市场”体系要么好,要么坏.

以好奇和开放的心态审视其他一些国家的卫生系统, 然而, 突出了广泛的可能性, 特别是在融资和监管方面. 不同的国家正在以不同的方式使用不同的工具,以应对降低卫生费用的普遍挑战, 提高质量, 以及扩大医疗服务的覆盖面. 以下是从这样的分析中得出的关键结论.

1. 国际医疗保健体系千差万别.

国家卫生系统种类繁多. 一些国家只有一家占主导地位的保险公司. 其他国家有成百上千个甚至数千个小的. 还有一些人基本上选择了由政府直接提供医疗服务, 在很大程度上, 没有保险公司.

一些系统, 比如加拿大的, 是“单一付款人,医疗保健由联邦和地区政府提供资金,通常通过税收支付. 其他人, 比如法国和德国, 是否有多个付款人的行为受到严密的政府监管. 从美国的角度来看,这些系统类似于受监管的公用事业.

关键的一点是,大多数国家保留了私营保险公司的角色. 这一角色包括资助不同的和平行的系统,以提供不同的医生, 例如在英国和中国, 提供不包括在公共保险提供的福利, 比如在法国. 在政府经营医院和诊所、医生是公共雇员的情况下,世界上大多数国家并没有实行“社会化”医疗, 甚至在这个国家没有私人保险公司的情况下.

相反,大多数国家遵循以下五种基本模式之一. 这些方法涉及方方面面,从对筹资和提供护理的完全公共责任到公共和私人筹资和提供机制的混合. 本文确定了这些主要模式,并强调了每一种模式的特点,这些特点对美国改革辩论来说是最重要的.

2. 如何评价任何卫生系统在很大程度上取决于衡量和重视什么.

以人均成本为标准, 种族和社会经济群体之间的平等, 以及某些公共卫生成果, 美国在国际比较中表现不佳. 在联邦基金关于美国医疗体系国际比较的年度报告中, 在其他11个工业化国家中,美国屡次排在最后, 包括英国和瑞士, 在医疗可及性和公平性方面.3 报告指出,美国与其他发达国家最明显的不同之处在于缺乏一个普遍的医疗融资体系, 我们当前结构的复杂性阻碍了在质量和准入方面的大多数措施的进展. 除了, 由此产生的管理成本, 供应商之间缺乏沟通, 重复的医疗检测提高了成本和效率.

然而, 美国在不同指标上的得分要高得多, 包括创新, 以病人为中心的护理, 和预防保健措施. 弗吉尼亚梅森医院(Virginia Mason hospital)是美国医疗体系在减少可避免的病人伤害方面的领导者, 位于西雅图, “几乎零危害”,“一种其他系统寻求复制的效果。.4 专科护理在许多类别和子组中更好, 尽管对这种护理的访问在各个子组之间是不一致的. 美国擅长, 例如, 在癌症治疗, 中国在这方面的支出超过任何其他国家, 但在大多数癌症结果的国际排名中,它处于或非常接近前列. 2015年,《e世博万达国际》(卫生事务)杂志发表了一项关于1995年至2007年癌症支出与生存率之间关系的研究, 与其他11个癌症护理支出较高或中等水平的工业化国家相比,美国2007年可治愈癌症死亡率排名第三.5

而美国在许多形式的个性化护理方面的班级效果是最好的, 该国的医疗保健系统在许多以人口为基础的健康结果方面效果不佳. 然而,这可能主要不是医疗体系本身的问题. 而美国的总体社会支出在工业化国家中处于平均水平, 它在医疗保健方面的支出占总额的比例要大得多, 但总体健康结果仍然相对平庸. 对国际和州一级数据的研究表明,与医疗支出相比, 更高的社会服务支出比例, 如住房, 对成人肥胖等疾病产生更好的总体人口健康结果, 哮喘, 心理健康指标, 肺癌死亡率, 高血压, 心脏病, 2型糖尿病.6

3. 成本上升的问题, 不恰当的护理, 所有国家都在采用新技术.

而与其他高收入国家相比(8个欧洲国家加上加拿大), 日本, 澳大利亚, 和新西兰), 美国的医疗支出占GDP的比例最高,7 世界其他地区也在努力应对不断上涨的医疗成本, 2015年经济合作与发展组织(OECD)的一项研究得出结论,发达经济体的这些成本上升如此之快,除非进行改革,否则到本世纪中叶,这些成本将难以承受.8

在美国, 中国最近经历了一段医疗成本增长相对平稳的时期, 尽管现在支出又开始上升了.9 亚洲和一些欧洲国家的许多发达经济体, 另一方面, 在2011年左右,随着他们走出衰退,开始经历高成本增长, 很大程度上是由于先进的技术和药物消费.10

通常, 美国为医疗产品和服务支付的价格远高于世界其它地区, 尤其是门诊医疗, 药物, 以及医疗管理费用.11 这是中国加大支出的主要原因. 美国还在整个医疗体系中更迅速、更全面地采用新技术. 在医疗保健领域采用新技术可以, 当然, sometimes lead to better outcomes; it almost always, 然而, 与大多数其他行业采用技术的影响相比,结果是更高的价格.

不恰当的护理悖论——在继续提供不必要的服务的同时,却未能提供所需的服务——这种情况已经在美国的医院中得到了证明, 也发生在世界各地. 过度使用低价值的护理,再加上对健康结果有贡献的因素使用不足, 比如阻滞剂, 这也是一个国际问题吗.

4. 每个国家的医疗体系都反映了其诞生和随后发展的环境:医疗体系非常“依赖路径”.”

大多数系统表现出与它们独特的进化模式相关的特征. 这些制度在其发展过程中所走的道路产生了许多支持者,使根本改变变得非常困难, 即使是在, 在纸上, 拥有巨大的政府行政权力. So, 就像美国断断续续地扩大医疗服务的覆盖面一样, 英国国家医疗服务体系(NHS)一直在努力寻找方法(如经济奖金和激励措施),以使医生以更有效的方式行医.

在美国,让医疗走上与众不同道路的许多关键时刻都涉及税法改革, 在第二次世界大战和20世纪50年代发行, 其中一些根本没有直接涉及医疗保健. 因为这些规定鼓励公司提供健康保险作为就业福利, 随后的改革主流采取的方式是填补工作和医疗保健之间的这种联系留下的巨大空白. 医疗保险为老年人和残疾人提供了这一功能. 《e世博万达国际》的一个主要目标, 还走, 是给个体经营者和没有保险的成年人带来一种与雇主健康福利相当的标准吗. 不仅是医保覆盖范围,还有通过这些体系改革提供的福利类型,都反映了现代美国体系以雇主为基础的根源:Medicare的A部分和B部分之间繁琐的区别, 例如, 反映了20世纪60年代主导雇主福利计划的设计.

这四个基本观察应该让政策制定者三思, 无论他们是代表市场的力量做出大胆的主张,还是仅凭政府在支持公共卫生的更广泛的文化和政策背景下,解决提供普遍负担得起的高质量医疗保健的令人困扰的挑战.

医疗系统模型13

统一支付,政府运营的

在使用这种方法的国家, 其中英国最为著名, 保健服务由bb0提供和资助,主要由政府所有的医院或其他设施提供. 许多医生, 特别是专家, 为政府工作, 初级保健医生要么是私人承包商,要么是政府雇员. 私人保险只涵盖国家或地区福利计划没有涵盖的福利. 除了英格兰, 采用这种方法的国家包括西班牙, 意大利, 新西兰, 以及斯堪的纳维亚的大部分地区.

单一付款人国家健康保险,私人补充

联邦政府(或地方政府)是医疗服务的唯一资助者, 通常由社会保险模式对劳动收入征税所收集的资金. 医生们仍在私人执业, 而私人保险要么“补充”公共福利,要么, 在几个国家, 构成了一个完整的包装, 为了更高的价格. Canada is the flagship of this approach; other countries on a similar path include 澳大利亚, 台湾, 和韩国.

具有强大监管的多支付者

在使用这种模式的国家, 其中德国和法国是最著名的例子, 非营利性保险公司(被称为“疾病基金”或类似机构)从雇主那里收取工资税和款项. 需要说明的是,所有公民都可以加入这些保险池. 总的来说,医疗服务提供者和医院仍然是私人诊所或私人医院. 所有程序的联邦价目表, 药物, 医疗设备适用于所有地区, 压低成本. 除了德国和法国,日本和比利时也使用这个基本模式.

具有市场激励的多支付者

与德国不同,荷兰和瑞士的保险公司可以在价格上进行竞争. 个人被要求购买保险,并有自己的动机选择价格较低的计划. 这种做法更像是《e世博万达国际》(Affordable Care Act)的扩展版. 新加坡, 虽然在某种意义上是单一支付系统,因为政府支付所有基本的医疗索赔, 在发展个人选择为提供医疗保健服务创造市场的体系方面,可能是世界上走得最远的吗. 新加坡居民必须将部分收入存入健康储蓄账户,以支付医疗费用. 上面一层, 病人根据自己的喜好支付更广泛的医院和医生护理费用. 同时, 政府保证了价格和质量的透明度, 同时严格限制购买新的医疗技术. (新加坡独特的监管与市场激励的结合, 是什么导致了相对较低的医疗支出水平, 这是这个系列中即将发布的简报的主题吗.)

混合Multi-Payer

美国——一个以雇主为基础的主导体系与规模几乎相当的大型公共部门相结合的国家, 不仅包括医疗保险和医疗补助,还包括Tricare等较小的政府项目, 印度的卫生服务, 联邦雇员健康福利系统就是这种模式的典范. 中国和印度等新兴经济体也有涵盖城市居民和部分农村居民的公共保险计划, 但它们保留了一个很大的部门,在这个部门中,个人支付的医疗费用大多是自掏腰包.

国际进口惯例和政策

降低药品成本的策略(澳大利亚,加拿大,挪威等).)

除了美国之外,世界上几乎每个国家的政府都与制药公司谈判价格,并设立技术评估办公室来评估额外的医疗效益, 如果有任何, 一种新药的问世. 英国国家卫生保健卓越研究所(NICE)和澳大利亚药品福利咨询委员会(PBAC)是这些机构中最有名的,它们决定哪些药物可以批准使用和报销. 例如, NICE起初拒绝将两种降胆固醇药物纳入其处方, 安进的Repatha和赛诺菲的Praluent, 但后来与制造商达成协议,在其标价的基础上获得额外折扣后,撤销了这一决定.14

自从1984年美国技术评估办公室(Office of technology assessment)因阻碍创新而被关闭以来,美国政府已经远离了公共部门内部的技术评估. 虽然有一些有影响力的卫生技术评估,但它们是独立的. 卫生与公共服务部长被明确禁止代表整个D部分计划(医疗保险处方药福利)与制药商谈判, 但制造商会与D部分计划的赞助商协商价格,后者是该计划的私人承包商. 其他美国买家, 比如退伍军人事务部和州医疗补助计划, 是否有法定渠道获得较低的药品价格,并能要求补充回扣以反映特定药品的相对价值.

其他国家, 包括德国, 西班牙, 意大利, 和加拿大, 是否曾使用参考定价法,试图在不妨碍创新的情况下解决药品成本与价值不符的问题. 在参考价格, 具有相同或相似治疗效果的药物被分成不同的类别, 而且保险公司只支付一个价格(参考价)的所有该类药品. 如果一家制药公司对同一类药品的收费高于参考价, 而消费者想要使用更贵的药物, 差额由消费者支付. 这种方法在理论上提出了许多在实践中得到证实的问题:相对于一组药物,在哪里设定参考价, 哪些药物是真正新颖和“非课堂”的,以及如何决定药品的分类类别.15 然而,研究结果值得关注——发表在《e世博万达国际》(the American Journal of Managed Care)上的一项研究发现,在德国使用四种参考定价政策, 挪威, 西班牙, 和加拿大)与目标药物种类价格下降7%至24%相关.16但这一原则也适用于一些医疗设备和程序,这些设备和程序可以很容易地归类并定价.

另一种具有国际成分的有希望的方法是与其他发达国家的药物批准机构建立互惠关系,这样在海外获得批准但尚未获得FDA批准的药物可以在美国加速获得批准. 前食品药品管理局官员亨利一世. 米勒写道, 这包括“例行公事”, 药品和医疗器械批准与FDA某些外国同行的自动“互惠”, 因此,在一个国家的批准将自动回报(取决于创建批准标签, 等.)由其他人. 这将使美国(和其他参与国)更快地获得更多的药物, 增加竞争, 并对价格施加下行压力. 可获得性至关重要,因为如果一种药物无法获得,那么价格就无关紧要了.”17

与过去赢得两党支持的再进口想法相比,互惠政策将是一个更实质性的政策变化, 但它也可能对价格和选择产生更大的影响. 挑战将涉及专利保护问题, 美国潜在需求对国内市场的影响, 以及一些国家监管过程松懈、危及美国人健康的危险.18

减少过度使用医疗技术(日本)

美国人早期大量使用新医疗技术, 受到保险公司的唆使, 是导致美国医疗成本上升的另一个关键因素吗. 例如, 质子束治疗的目标是缩小肿瘤一直是一个巨大的增长领域,尽管很少或没有证据表明它能产生比传统放疗更好的结果. By 2018, 佛罗里达将会有四台质子束机器, 三个在华盛顿, DC, 还有两个在俄克拉荷马城, 与加拿大的一台机器相比.19

有一些方法可以减少对新技术的大量使用,同时又不会严重抑制鼓励发明者和企业家将新的潜在突破性技术推向市场的激励措施. 例如, 实际上,日本人均拥有的MRI(核磁共振成像)设备比美国还多. 然而,日本在核磁共振成像上的人均支出低于美国.

为什么? 原因之一是报销政策. 与美国不同, 如果在同一患者的同一部位进行多次核磁共振成像,日本政府只会支付原价的一小部分费用. 其他国家实行捆绑定价,即扫描费用必须符合患者的总体预算. 日本, 可以肯定的是, 被其他国家指责在成像成本上的肆意挥霍, 但即使采用一种对市场友好的技术,也能降低美国的成本.20

鉴别和治疗高费用患者(英格兰)

在所有国家, 一小部分人承担了大部分的医疗支出——通常约10%的人口承担60%或更多的费用. 在过去的几年里, 英格兰已经采取积极行动,试图确认这些病人的身份, 无论是提前还是未来, 并围绕降低共病患者的成本或逐步分散这些成本的目标重塑其基本卫生系统. 2012年的立法增加了医院和社区服务之间的综合护理, 包括初级和社会护理. In 2014, 在50个所谓的“先锋”站点的试点项目通过测试新型初级保健继续了这一趋势, 改善相当于辅助生活设施的设施, 并对最近出院的病人向全科医生(一线初级保健医生)收取更多的费用.

美国的医疗系统, 因为设计和“竖井”问题造成的独立预算和普遍的支出在急性护理, 对以这种方式协调护理或通过“上游”住房投资预防慢性疾病的承诺是否刚刚起步, 教育, 和社会服务. 不过, 最近,医院系统和社区为减少“超级利用者”的开支而采取的一些举措显示出了希望.21

平衡公共和私人保险(德国)

德国的医疗保险由政府密切监管. 然而,它的主要资金来源并不是税收. 而不是, 工人们支付与收入相关的保险费(最高不超过65美元左右的上限,000)和, 就像在美国, 雇主缴纳的金额(平均)相同, 大约是美国公司人均支付的一半). 保费被汇总并分发给100多个非政府机构, 非营利保险公司, 被称为“疾病基金”.被赡养者和不工作的配偶无需支付额外费用. Wealthier Germans and civil servants can also opt out of the public system altogether and pay premiums to insurers (roughly half for-profit) which put together networks of (generally) more prestigious doctors and hospitals; about ten percent of the population does opt out of the public system. 在门诊治疗病人的医生大多是私人诊所的,而在医院工作的医生通常是拿薪水的.22

德国的医疗体系是强制的典范(强制覆盖), 以收入为基础的保费)与行政权力下放和正常运转的私人市场相结合. 这取决于, 与其他多支付者系统类似, 大多数成年人选择留在公共保险体系中,并愿意为获得类似的医疗服务支付不同的保费——换句话说, 团结原则,这是这种做法的基本原理. 与实行单一支付制的国家和欧洲大部分国家相比, 德国的总成本较高, 略高于GDP的11%, 但大多数德国人似乎对这种取舍感到满意.

扩大私营保险的作用(荷兰、瑞士)

购买个人保险的要求一直是《e世博万达国际》中最不受欢迎的部分. 在缺乏广泛参与的情况下, 然而, 如果一个健康保险市场不能包括许多最好的健康风险(主要是那些由雇主承保的风险),那么它很可能会在费用上挣扎. 如果市场是区域性的,那么将年轻和健康的人与以前没有保险的人以及现有个人市场中的人结合起来尤其重要, 不是国家.

以相似但不相同的方式, 瑞士(1996年)和荷兰(2006年)试图通过医疗改革实现的目标是为所有公民保持统一的覆盖范围和标准福利, 和其他社会保险制度一样, 同时允许那些有更多钱的人有更多的个人选择. 不像在美国, 改革的目的不是增加覆盖面(接近100%),而是试图引入适度分级的覆盖面.

两国的保险公司都被要求提供一套标准的福利,而瑞士要求保险公司是非营利性的, 改革后的系统允许瑞士和荷兰从各种网络和医院中进行选择. 这两个国家的成本都上升了, 尽管近年来它们有所减少, 尤其是在荷兰. 如果没有改革, wealthier Swiss and Dutch citizens would have chafed at remaining in the public system; without a mandate, 这一新兴市场将遭受无法负担保费的低收入居民和自掏腰包并选择完全退出医保体系的高收入个人的双重侵蚀. 事实上,瑞士和荷兰的平行私人医疗系统已经是欧洲同类系统中最昂贵的23 显示出这些离心倾向在工作.

影响医疗保健市场(新加坡)

新加坡的医疗体系基本上是由政府控制的, 控制成本,同时提供高质量的医疗服务. This type of system relies on government control of healthcare provision in all aspects: people are required to save for 革命制度党mary care through mandatory savings accounts; the drug 革命制度党ces and types of equipment used by hospitals are managed by the government; and hospitals receive hefty 补贴. 也许最引人注目的是, 新加坡80%的医院是公立的, 由法律规定.24

新加坡通过使用补贴和价格控制来管理医疗费用负担. 通过强制性储蓄账户, people pay for 革命制度党mary care out of their own pockets; catastrophic illness care and hospitalization are heavily subsidized. 与美国不同的是,该系统还旨在促进不同医院集团之间的竞争, 甚至加州, 一家医院集团在某一特定地区的优势会导致价格上涨. 新加坡卫生部通过在其网站上公布常见疾病的医院账单,提供了价格透明度, 这是一种激励医疗机构降低成本并使消费者能够做出有教育意义的选择的策略. 这种系统的结果影响是降低价格,提高质量, 建立人人享有医疗保健的社会.

新加坡的强制性医疗储蓄账户, 价格透明度, 补贴, 严格的价格管制都是在保持高质量医疗的同时控制成本的有效策略. 然而, 在美国建立一个包含这些战略的结构将是极其困难的:对政府限制的限制, 私有化医疗保健的影响, 以及平价医疗法案的瓦解,都表明不可能建立一个像新加坡那样有效的医疗体系. 一个同样大的问题是对个人储蓄账户的要求, 这在美国肯定会遭到政治上的反对.

笔记
  1. 约瑟夫·怀特,《e世博万达国际》 健康政治与政策,第四版James A .编辑. 马龙,Theador J. 利特曼和伦纳德. 《e世博万达国际》,第十九章,页. 389, Delmar圣智学习,2008.
  2. 阿图·葛文德(Atul Gawande),《e世博万达国际》(Getting There from Here), 《e世博万达国际》, 2009年1月26日 http://www.newyorker.com/magazine/2009/01/26/getting-there-from-here
  3. 埃里克·C. 施耐德等., 镜子,镜子2017:国际比较反映出改善美国的缺陷和机遇.S. 卫生保健,联邦基金,http://www.commonwealthfund.org/interactives/2017/july/mirror-mirror/前几年的总结, 参见“镜像, 墙上的镜子, 2014年更新:美国经济如何复苏.S. 国际卫生保健系统比较,"联邦基金, http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror
  4. 《e世博游戏代理》,“如何比较医疗保健系统”,2014年7月30日, http://www.economist.com/blogs/economist-explains/2014/06/economist-explains-16
  5. 沃伦·史蒂文斯等人., “在癌症护理支出增长最多的国家中,癌症死亡率下降幅度最大, 1995–2007”, 卫生事务 34, no.4 (2015): 562 - 570 . doi: 10.1337 / hlthaff.2014.0634, http://content.healthaffairs.org/content/34/4/562
  6. 斯图亚特·米. 巴特勒, Dayna Bowen Matthew和Marcela Cabello, “重新平衡医疗和社会支出以促进健康:增加国家灵活性,通过住房改善健康,“布鲁金斯学会, 2月15日, 2017, http://www.brookings.edu/blog/up-front/2017/02/15/re-balancing-medical-and-social-spending-to-promote-health-increasing-state-flexibility-to-improve-health-through-housing/
  7. 大卫·斯奎尔斯和克洛伊·安德森.S. 全球视角下的医疗保健:支出, 使用的服务, 价格, 以及13个国家的健康状况,"国际卫生政策简报中的问题, 联邦基金酒吧. 1819卷.2015年10月15日, http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/us-health-care-from-a-global-perspective
  8. 2015年9月24日,经合组织,“不改革发达经济体的医疗成本不可持续”, http://www.oecd.org/health/healthcarecostsunsustainableinadvancedeconomieswithoutreform.htm
  9. 大卫·斯奎尔斯和克洛伊·安德森.S. 全球视角下的医疗保健:支出, 使用的服务, 价格, 以及13个国家的健康状况,"国际卫生政策简报中的问题, 联邦基金酒吧. 1819卷.2015年10月15日, http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/us-health-care-from-a-global-perspective
  10. 湾区理事会e世博游戏代理对经合组织卫生支出和融资数据的分析, http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA
  11. 麦肯锡全球研究所 会计成本的美国.S. 医疗保健:美国人花钱更多的新视角, 2008年12月.
  12. 《e世博万达国际》,“正确护理系列”,2017年1月8日, http://www.thelancet.com/series/right-care
  13. 参见T.R. 里德在 美国的治愈:全球对更好、更便宜、更公平的医疗保健的追求,企鹅图书,2009,第2章.
  14. 迈克尔Mezher, NICE支持五种新药, 为葛兰素史克的Benlysta提供有条件的推荐,“规管事务专业人士协会”, 6月22日, 2016, http://www.raps.org/Regulatory-Focus/News/2016/06/22/25183/NICE-Backs-Five-New-Drugs-Gives-Conditional-Recommendation-to-GSKs-Benlysta/
  15. 奥斯丁·弗拉克(Austin Frakt),“降低药品成本,向欧洲看齐,” 纽约时报, 2015年10月19日, http://www.《e世博万达国际》.com/2015/10/20/upshot/to-reduce-the-cost-of-drugs-look-to-europe.html
  16. 李悦等.参考定价的系统回顾:对美国处方药支出的影响 美国管理医疗杂志, 2012年11月16日, http://www.ajmc.com/journals/issue/2012/2012-11-vol18-n11/a-systematic-review-of-reference-pricing-implications-for-us-prescription-drug-spending/P-1
  17. 亨利·米勒和约翰·J. Cohrssen,“为了调节药品价格,我们需要更少的监管和更多的竞争,” 国家评论, 2017年1月25日, http://www.nationalreview.com/article/444199/prescription-drug-price-control-reciprocity-key
  18. 这种“向下竞争”可能没有过去那么危险, 当时,沙利度胺在海外的过早批准导致许多人死亡和残疾,并引起了公众要求更严格监管的情绪.
  19. 伊丽莎白•拉塞尔, 《e世博万达国际》,企鹅图书,2017,p.41.
  20. Naohiro Yashiro, 铃木玲子, 和Wataru铃木, “评价日本1990年代医疗改革及其应对人口老龄化的努力”,” in 美国和日本的卫生保健问题, eds. 大卫. Wise和Naohiro Yashiro, ©国家经济研究局, 芝加哥大学出版社, 2006年9月, http://www.nber.org/chapters/c7358.pdf
  21. 罗伯特·伍德·约翰逊基金会,“更好地照顾超级利用者”,2013-2014, http://www.rwjf.org/en/library/collections/super-utilizers.html
  22. 乌维E. 莱因哈特,“没有公共计划的医疗改革:德国模式”,Economix博客, 纽约时报, 2009年4月17日 http://economix.blogs.《e世博万达国际》.com/2009/04/17/health-reform-without-a-public-plan-the-german-model/
  23. 大卫·斯奎尔斯和克洛伊·安德森.S. 全球视角下的医疗保健:支出, 使用的服务, 价格, 以及13个国家的健康状况,"国际卫生政策简报中的问题, 联邦基金酒吧. 1819卷.2015年10月15日, http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/us-health-care-from-a-global-perspective. 在这一对比的13个高收入国家中, 瑞士6美元,2013年人均医疗支出为325美元,位居第二(仅次于美国). 2013年,瑞士人均自付消费额最高,为1630美元. 2013年人均医疗保健公共支出, 荷兰排名第二,为4美元,495, 高于美国(4美元),197美元,仅次于挪威(4美元),981).
  24. PRI的世界, “新加坡就是这样以低成本提供高质量的医疗服务的,”6月22日, 2017, http://www.革命制度党.org/stories/2017-06-22/here -how-singapore-provides-high-quality health- low-costs and William A. Haseltine, 卓越平价:新加坡医疗保健故事,布鲁金斯学会出版社,2013, http://www.brookings.edu/wp-content/uploads/2016/07/AffordableExcellencePDF.pdf
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