完善个人健康保险市场

在美国.S. 卫生保健系统, 个人医疗保险市场一直都是事后才想到的. 大多数工作年龄的美国人通过他们的雇主获得保险. 美国老年人和残疾人通常从医疗保险中受益. 不到十分之一的美国人直接从全州的个人市场购买医保, 通过《e世博万达国际》建立的, 或者在这些市场之外购买无补贴计划. 不过, 这代表了数以千万计的个体消费者,他们依赖于个体市场上产品的质量和选择.

个人医疗市场:永远需要修复

在ACA法案通过之前,大多数州的个人市场都陷入了困境. 正如2002年的一项研究指出的那样, “保险公司承保积极, 产品承载着很高的行政负荷, 市场清淡且动荡, 几乎没有竞争. 这些问题存在于整个监管环境中, 这些问题不容易解决, 政策选择……不是“魔法棒”.’”不过,加州的市场比大多数地方竞争都要激烈得多, 它仍然遭受着许多这样的困难, 特别是健康状况保险, 利用个人的病史来提供或拒绝保险. 《e世博万达国际》(Affordable Care Act)试图以可承受的价格保障那些在个人市场上有既往病史的人获得医保覆盖. 它还试图将大群体雇主市场的相对稳定性和更广泛的利益带到个人和小群体市场.

这些目标尚未完全实现. 溢价一直在持续上升——在2017年周期内,所有市场的平均溢价为25%. 联合健康(UnitedHealth)和Humana等主要保险公司已经全部或部分离开了州医保市场. 尽管2018年没有一个县会完全没有ACA医保覆盖, 在美国2000多个县中,大约70%的县都是这样.S. 明年会有三家或更少的保险公司参与吗. 此外, 在ACA市场上取得相对成功的保险公司,越来越多地以提供者的“狭窄网络”为特色,而不是像大多数大公司雇员所享受的医生的更广泛选择. 再一次, 与其他许多州相比,加州在市场大幅增长和利率小幅上涨方面的经验相对较好. 但是,由于联邦层面与ACA实施相关的不断变化,该州和全国市场的稳定受到了阻碍. 该州最近对某些个别市场计划的成本增加了一项附加费,因为预计该法中列出的成本分担削减补贴将被取消.

虽然ACA没有崩溃,但它的个人市场却远未稳定. 计划的撤回和消费者面临的有限选择, 以及那些没有补贴购买保险的人的高昂费用, 可能仍然是令人担忧的问题吗.

这份报告提出的问题是,可以采取哪些步骤来让单个市场更加稳健, 稳定的, 和负担得起的. 我们的重点是支持消费者友好型市场的政策,保险公司参与其中,并因为消费者提供价值而获得财务奖励. 本文不考虑改革, 比如回归积极包销, 这可能会导致更多的保险公司参与到市场中来,并获得更多的利润, 但这与民主党和共和党议员声称希望从这个市场得到的东西不一致, 特别是那些有既往病史的人可以负担得起的保险. 参与本报告的利益相关者和专家中的医疗计划执行者不愿回到aca前的商业模式和市场规则,不管这对他们的业务有什么财务影响.

建立更好的个人市场的原则

与就业人口不同, 哪一种更健康,健康风险更相似, 个体市场把一群来自不同背景的人聚集在一起:个体经营者, who are often in good 健康; those employed part-time; those either near the beginning or end of their working careers; employees of smaller businesses that don’t offer employee or dependent coverage; people between jobs who cannot afford or access COBRA coverage; and some chronically ill Americans who do not qualify for Medicare or Medicaid.
以前, 个人保险市场中,处于工作过渡阶段或正在寻找第一个提供保险的雇主的年轻人所占比例要大得多. 部分原因是平价医疗法案允许年轻的美国人在26岁之前继续享受父母的医保计划, 这个比例在减小. 相对而言, 中年人和个体经营者的数量, 以及那些接近医疗保险资格的人, 近年来一直在增长. 因此,个人市场的购买人群变得不再那么短暂.

为这些人服务的健康个人健康保险市场的特征是什么?

大多数人同意,健康的市场以可承受的总成本提供一系列健康计划和产品的选择, 包括保险费和自付费用. 就像在任何私人市场一样, 如果参与者不能提供有价值的产品,他们可以也应该歇业, 但与其他市场不同的是,对健康保险公司来说,年复一年保持合理的稳定性更为重要, 因为人们依赖于持续的护理. 每个想要保险覆盖的人, 不管之前的健康状况如何, 是否应该为他们提供负担得起的计划,为他们提供基本的服务范围.

还有一个广泛的共识是,应该有强烈的保险激励,以避免逆向选择, 当人们在需要的时候购买保险,不需要的时候放弃保险时,会发生什么. 为所有人提供医保,同时使其负担得起,意味着必须为那些无法轻易负担医保的人提供补贴, 必须存在某种机制,将更健康的人纳入风险池, 无论是通过购买保险的要求(个人强制要求),还是对那些有保险缺口的人收取更高的保险费.

个体市场相对较小的规模和多样化的人口意味着覆盖人口和覆盖条件的变化将对同一群体中的其他群体产生巨大的影响. 扩大现行的“风险区间”,保险公司可以根据年龄收取一定的费用, 例如, 平均而言,年轻消费者的保费会更低,而接近退休年龄的人的保费会更高吗.

改革个人健康保险市场的提议不可避免地要面对经验评级之间的权衡(换句话说), 反映个人自身可能需要护理的风险的保费, 包括年龄)和社区评级, 哪一个的目标是减少保费的变动,有利于那些需要更昂贵的医疗服务的人. ACA之前, 当保险公司从事承保业务时,那些有既往病史的人无法购买保险或被定价超出保险范围, 经验评分是标准. 在ACA法案通过之后, 社区评级回归,许多没有病史的人发现自己支付的保费要高得多, 经常没有联邦政府的援助.

市场规则的稳定性

一个稳定的个人保险市场需要一致的规章制度,这是一个被低估的真理. 自《e世博万达国际》通过以来,改变交通规则一直是医疗计划面临的最大挑战. 无论是老牌企业还是新进入者都是如此. 自2010年ACA法案通过以来,原有规则发生了许多重大变化. 例如, 而最高法院做出的将医疗补助扩大范围作为各州可选的决定,受到了基本上反对ACA的州长们的欢迎, 它改变了这些州的预期风险池. 接受医疗补助计划扩展的州在各自的市场上取得了更好的结果. 一些政策制定者哀叹这些市场的动荡,但同时也要对这种动荡负责,因为他们不断攻击或改变游戏规则.

一个特别的挑战是政府并没有一如既往地向保险公司支付法律文本中承诺的资金, 特别是“风险走廊”支付. 这些付款是该法律中三大减少风险战略之一. 这种不付款是ACA建立的大多数新合作保险公司倒闭的主要原因. 许多保险公司已经起诉联邦政府以收回他们的赔款. 虽然两个保险公司, 莫利纳和文化节, 到目前为止成功了吗, 法院在另外三起案件中裁定保险公司败诉, 这些案件在上诉法院的命运还不确定.

保险公司和监管机构几乎每个州和跨越党派界限明确表示,特朗普政府缺乏透明度是否将继续支付减少成本分摊(CSR)的最大因素是他们要求更高的利率在2017 - 18年的计划. 他们强调了这种不确定性,并将其作为保费涨幅高于他们原本要求的理由, 在不同州的不同计划中,从15%到几乎100%.

2014年11月, 众议院起诉奥巴马政府,理由是它没有拨出资金,为这些CSR支付给保险公司. 这些支付减少了个人和家庭的自付限额,以及他们的收入在贫困线的100%到250%之间的费用分摊. 无论保险公司是否获得资金,他们都要为个人的csr负责. 几个月来一直威胁要终止还款, 特朗普政府于10月12日宣布,将不再资助csr. 然而, 这些补贴的未来仍不确定, 因为健康保险公司可以起诉政府要求赔偿, 国会也有可能通过两党合作的解决方案来资助csr.

在任何情况下, 由于不了解风险,保险公司不仅提高了保费要求,而且完全退出了市场. 当玛格丽特萨拉查, 科罗拉多保险专员, 把它, “所有的运营商都对个人医疗市场不断增加的政治和监管不确定性深表担忧.“约瑟夫瑞典, Anthem的首席执行官, 覆盖了大约100万ACA市场注册者, 最近评论道, “如果我们不能迅速确定其中一些项目, 我们确实预计,我们将需要修改我们的利率申报文件,以进一步缩小我们的参与水平.”

健康保险公司不得不在一个快速变化的政策环境中运营,在这个环境中,他们不能确定市场规则是否会保持一致,也不能确定政府的资金承诺是否会实现. 非常大的保险公司能够动用它们的准备金来弥补与这种意外的不稳定有关的损失. 许多规模较小的计划, 包括合作社, 是倒闭了还是不得不退出个人市场.

如果市场规则或政府资金保障每年都在变化,任何用另一个体系“废除和取代”《e世博万达国际》的框架在实施时都将面临类似的挑战. 至关重要的是,政策制定者要明白,市场面临的主要挑战不是《e世博万达国际》框架,而是缺乏始终如一地致力于该框架的意愿. 为了在个人健康保险市场上为消费者提供更好的选择,需要一致性和承诺.

市场管理

每一个你.S. 国家实施了旨在保护健康保险市场稳定的保障措施, 比如保险公司的财务标准委员会. 严重的问题, 因此, 不是监管是否应该存在,而是监管的正确水平和类型是什么, 以及健康计划和监管机构之间的关系.

在ACA的初步实施中, 全国各地的医疗计划和监管机构之间存在相当程度的紧张关系. 在发展了自己的州基础交易所的州尤其如此. 医疗保险高管经常被禁止参与管理这些市场的机构. 然而,在一些初创公司的紧张关系之后,保险公司和监管机构之间的关系显著改善. 即使在加州这样的州,情况也是如此, 对“积极购买”的追求使得交易所将保险公司排除在市场之外,并协商价格和委托福利设计.

计划执行者和政府官员都是市场的管理者,必须一致行动——同时牢记他们的主要角色——以支持一个健康的个人保险市场. 无论未来的政策框架是否包括公开交流,这都是事实. 作为这种成功合作的一个例子, 在监管机构和医疗计划高管的共同努力下,美国所有县都在2018计划年度提供了ACA保险, 这在几个月前似乎是不可能的结果.

建立更好的个人市场的工具

一些政策和监管工具将改善个人市场的功能. 我们从下面取这些, 以及一些经常被提出但不太可能成功的改革. 解决个人健康保险市场不稳定的根本原因可能需要减缓整体健康成本的增长,或将个人市场吸收到整体风险更好的更大市场, 这些建议中的大多数将在中期内改善这些市场的功能.

Insurer-Focused改革

保持成本分摊,减少联邦对健康计划的支付

特朗普政府决定停止支付企业社会责任费用, 哪些是保险公司的主要责任,并在计算未来保费时占重要地位.

凯撒家庭基金会估计,在没有CSR支付的情况下, 对于银质保险计划,保险公司将不得不将保费平均提高19%, 尽管有些涨幅会高得多. 美国全国保险专员协会(National Association of Insurance commissioner)和许多保险公司已致函国会和特朗普政府,警告称,如果该计划未能获得资金,将对个人市场造成巨大破坏. 他们认为,在出台替代政策或根本的案件得到解决之前,应该为csr提供资金. 在政府宣布其决定之前, 加州, 全国最大的市场, 批准了一项CSR附加费,该州的健康计划只有在联邦支付终止的情况下才可以增加他们的银层保费. 这将使联邦政府以提高对个人补贴的形式承担大部分成本.

国会预算办公室估计,终止这些支付将增加联邦赤字, 因为保费上涨将在很大程度上被参保者更高的保费补贴所覆盖. 那些在没有补贴的情况下购买个人保险的人将首当其冲地承受保费上涨的成本.

在ACA最初的设计中,CSR支付是一个相对没有争议的部分——众议院对其合法性的诉讼主要是关于资金授权, 与政策无关——而且容易计算,也容易管理. 尽管一些共和党议员认为补贴是对保险公司的救助, 其他人则呼吁继续实行. 目前,参议院健康委员会正在审议一项法案,该法案得到了共和党主席和资深民主党人的支持,该法案将保留这些支付到来年. 可以说,在短期内,这一步骤将比其他任何步骤都更有助于稳定州市场和个人市场.

再保险、风险走廊和风险调整

《e世博万达国际》包含了各种条款,旨在减轻从医疗保险向担保保险(不管参保人先前的健康状况如何收取相同的保险费)转变对个人市场的影响。. 这种向单一风险池的转移意味着高风险的个人可能会通过加入一个特定的计划而大幅提高群体的保费. 它还使保险公司更有可能参与风险选择, 试图招募更健康的人,而不是在服务的价值上竞争, 或者不愿进入市场,因为他们担心参与者的健康状况可能比他们预测的更糟. ACA试图通过“三个R”来缓解这些问题:风险调整, 再保险, 和风险走廊.

风险调整将资金从低风险参保者的计划转移到高风险参保者的计划. 再保险项目向健康计划支付的费用高于预期, 允许他们调整保费增长. 风险走廊计划暂时偿还或收取索赔未能达到或超过特定目标的计划.

通过使用类似的计划,医疗保险D部分处方药计划在稳定D部分市场方面取得了相当大的成功, 尽管这些项目资金充足,持续时间更长. 而ACA的“三个R”项目部分是模仿医疗保险D部分, 但他们没有那么成功. 这主要是因为它们是暂时的, 更少的资金充足, 在风险走廊项目中, 由于拒绝为其拨款——政治上的反对理由是这构成了一项“保险公司救助?.”

不过, 再保险计划在降低市场保费方面取得了巨大成功,并成功地锁定了索赔金额高于或低于预期的保险公司. 因为这个原因, 它在改善单个市场的运作和获得两党支持方面都有巨大的潜力.

卫生政策分析师蒂莫西·约斯特指出:“2014年, 再保险计划将净索赔成本估计降低了10%到14%, 在2015年, 6 - 11%, 在2016年,, 4 - 6%. 2016年之后,再保险计划的结束是2017年和2018年保费上涨的主要驱动因素.认识到这一点, 众议院的《e世博万达国际》, 参议院的《e世博万达国际》(BRCA), 民主党和国会两党团体提出的医疗改革法案都包括为个人市场设立再保险基金.

个别州也利用再保险计划在改革其个人保险市场方面取得了良好效果. 阿拉斯加首先建立了一个主要使用健康计划资金的项目,然后请求联邦政府放弃申请联邦资金来帮助它. 明尼苏达州已经制定了一项国家资助的再保险计划,以帮助保险公司支付费用超过50美元的参保者,每年000, 将普通基金和针对低收入居民的储备健康基金的资金结合起来. 这些行动似乎稳定了来年的保费,并减轻了保险公司撤出的影响.

加强特别招生期管理

从历史上看,个人市场是由那些从一份工作过渡到另一份工作或即将加入工作场所的注册者主导的. 尽管个体经营的人数在增加,ACA也为长期的个人市场保险提供了机会, 现实情况是,许多人失业或换工作, 有孩子, 结婚, 或经历其他生活事件,在每年开放登记期间改变他们的资格.

保险公司认为,SEPs的一些参保人一直在玩弄系统,没有合法资格. 因此,他们增加了保费来解释这种行为. 联邦政府也采取了行动来解决这些问题. 2月15日,美国卫生与公众服务部发布了一项新规定, 2017, 并于4月13日定稿, 2017, 该机构将要求自2017年6月起对联邦管理的市场上大多数SEP类别的资格进行预登记验证, 影响至650,000人. 现有的注册者将不能通过使用SEPs在年内改变金属等级, 防止只在必要时才提高覆盖范围.

尽管这些变化是对保险公司的关注做出的回应, 目前还不清楚进一步的核实是否真的会吓退患病的消费者. 它可能会被淘汰, 无意中, 那些可能更健康的人正在换工作,因为额外的文书工作而没有在年中注册保险.

改变年龄评级

平价医疗法案限制了有资格进入医保市场的美国老年人可以收取的保费, 尽管它们对保健服务的利用率较高. 最高保费不得超过最年轻参保者的三倍. 这一比例低于此前大多数州使用的比例.

这项规定旨在降低美国老年人的保费. 年轻的美国人将通过个人责任要求(通常称为“个人强制要求”)和如果他们的收入水平足够低,通过补贴购买保险而被纳入保险风险池.

相对于预期, 许多州的保险公司吸引了年龄较大的参保者和有资格获得更高补贴的低收入个人, 而更年轻和更健康的客户要么选择完全退出,要么在交易所外购买无补贴的保险, 保费相似,但医保网络一般更广的地方.

对这种逆向选择的潜在应对措施包括提高对高收入参保者的补贴,或对不参保者处以更高的罚款. 因为这项命令普遍不受欢迎, 提高罚款和更严格地执行要求并不被认为是一种政治选择.

另一个选择是放宽年龄区间比率,试图降低年轻和健康客户的保费,并诱导他们购买保险. 众议院通过的AHCA将允许各州将年龄比率从3:1提高到5:1. 这可能, 在理论上, 通过吸引更多更健康的人来稳定某些市场, 但它也可能使一些年长的参保者完全失去保险. 如果年轻人继续享受父母的保险计划, 更有可能加入医疗补助计划, 或者更有可能获得低收入补贴, 从稳定市场的角度来看,这项改革将不那么有吸引力.

跨州销售保险计划

在他的总统竞选和第一次国会演讲中, 特朗普总统提出了跨州销售保险产品的想法, “创建一个真正有竞争力的全国市场,这将大大降低成本,提供更好的医疗服务.他在10月12日的行政命令指示劳工部寻找方法来促进协会健康计划(AHPs)的创建,同样支持使跨州购买健康保险更容易的目标.

在过去的共和党总统竞选活动中,这一想法一直是主要内容,而且在共和党的许多计划中都有体现, 比如议长瑞安的“更好的方式”计划和前卫生与公众服务部部长汤姆·普莱斯的“患者优先法案”,这句话是在他还是乔治亚州的众议员时发布的.

这种方法面临的三个主要挑战是保险公司的动机, 状态间风险选择, 保护消费者. ACA下, 保险公司已经被允许跨州销售, 尽管在一套比大多数共和党计划预想的更严格的规则下. 他们没有这样做的主要原因是从零开始建立医生和医院网络的挑战. 即使是资本充足、与当地有联系的市场进入者,也很难做到这一点, 对于想要获得许可证的公司来说,难度和成本都要高得多, 构建网络, 从远方寻找客户.

另一个障碍是,由于《e世博万达国际》强制规定的基本健康福利,各州之间缺乏竞争空间. 每个州的保险法规基本相同,所以保险计划也相当一致. 这意味着保险公司在州与州之间就其保险覆盖范围展开竞争的灵活性很小, 或者让各州在各自的法规上竞争.

相反, 如果有关基本福利的规定放松, 跨州购买保险的消费者将寻求保费较低的保险计划, 这可能反映了一些不提供生育服务等特定福利的政策. 然而, 随着时间的推移, 这一过程可能会产生一场“逐底竞赛”:一个州的法规涵盖了高度集中的健康群体,而其他州的法规涵盖了病情较重的群体, 导致那些选择不放松监管的州的保费负担不起,福利更差.

最后, 目前还不清楚外州计划的消费者在与保险公司的纠纷中是否有真正的追索权, 因为他们如果不是当地居民,是不可能得到国家保险部门的关注的.

连续报道

任何允许担保发行的健康保险市场都必须包括一些机制,以劝阻个人只在生病时才选择购买保险. 这种导致保险公司死亡螺旋的“搭便车”问题在纽约突然出现, 新泽西和其他一些州已经在没有这种制衡的情况下尝试了担保发行.

众议院通过的AHCA法案试图解决这个问题,方法是评估对有保险缺口的个人征收的保费附加费, 具体来说,在过去的12个月里,对任何没有参保的个人征收30%的附加费. (参议院的BRCA没有这样的措施, 大概是因为它的作者想避免与参议院通过和解法案的特殊规则发生冲突.)

使用持续覆盖测试作为一种鼓励注册的方法是可取的,如果它导致了市场上注册人数的增加和保费的降低. 这些条款能否实现这一目标尚不清楚. 国会预算办公室估计,这项政策将在早期提高参保人数,但随着时间的推移,购买保险的人数将减少约200万人, 因为更健康的人选择完全跳过保险,这样做不会面临惩罚.

持续提供医保的一个问题是,他们可以很容易地劝阻那些对医疗选择了解较少、处境艰难的美国人首先登记. 相比之下, 推迟参加医疗保险B部分的老年人也面临类似的处罚,但作为一个群体,他们对医疗保险及其规则要熟悉得多. 解决这一问题的一种方法可能是在高免赔额计划中自动登记美国人,这将同时满足保险中断的问题,同时为灾难性的医疗费用提供一些保护.

关注状态的改革

高风险池

在ACA通过之前, 35个州经营高风险资金池, 哪些因素将那些有高成本和已存在疾病的人与其他个体市场区分开来.

支持恢复高风险池, 比如保罗·瑞安, 相信这一策略降低了保费,并极大地改善了单个市场的风险状况. 另一个积极因素是,政府对这些资金池支付的透明度, 此外,政府作为一个整体,而不是其他群体,承担高风险个人的成本(尽管一个精心设计的政府资助的再保险项目可能会达到类似的结果).

事实上, 许多分析师认为,单个市场的问题源于将以前的高风险池合并到更广泛的市场, 更一般的, 选择终止医疗保险.

将高风险参保者隔离在不同的人群中,无疑降低了市场上其他人群的保费, 高危人群的总体经验往往很差. 一般, 他们面临高免赔额, 年度支出上限较低, 保险除外责任, 和高溢价.

此外, 实际上,所有的资金池都长期资金不足, 作为一个结果, 要么选择较低的覆盖范围,要么设置注册上限. 由ACA建立的临时高风险池(PCIP)也遇到了类似的问题. 在最近的辩论中,为此类资金池浮动的美元数额,似乎远远低于确保高质量所需要的数额, 负担得起的保险.

隐形高风险池/预期风险调整

降低个人市场保费的一个有趣策略是“看不见的高风险池”的概念, 高风险集合和再保险的结合. 结合放宽年龄等级和其他变化, 这个想法被认为, in 2011, 扭转缅因州个人保险市场的“死亡螺旋”.

在“无形的”高风险集中之下, 每个申请保险的人都要填写一份关于他们现有健康状况的声明, 但与医疗保险不同的是,所有申请人都被安排在他们申请的同一计划中,并支付相同的费率. 保险公司将高风险个人放在一个单独的池中(申请人不知道), 因此是“隐形的”),并将他们的大部分保费转移到管理该计划的实体. 在缅因州, 资金池的其余部分是通过对所有健康保险政策征税筹集的. 

支持隐形高风险联营的最有力论据是,它可能比传统再保险在识别潜在昂贵的参保人方面表现更好,从而允许保险公司提供更低的保费,并吸引更健康的参保人加入剩余的联营中. 另一方面, 这是劳动密集型, 复杂的, 也不能有效地应对那些在加入保险后出现昂贵健康问题的人. 它可能在一些国有市场有用,但在其他市场不太适用.

放开ACA的1332弃权程序

2017年,《e世博万达国际》第1332节中的一项条款生效. 这一措施允许各州向卫生与公众服务部部长寻求豁免,以测试提供负担得起的健康保险覆盖范围的替代方法. 这些替代方案不会导致更高的联邦成本. 他们也不能改变ACA的其他一些关键特征, 例如提供的保险覆盖面不及所有计划所需的基本健康福利.

利用1332项豁免来稳定各州的个人市场已成为各州日益突出的目标, 尤其是在ACA“废除和替换”的立法未能推进之后. 这个过程有两种不同的形式. 在第一个, 一些州已经寻求利用豁免来建立再保险计划, 正如上面所提到的, 这将使州政府能够承担高成本病人的费用,并通过降低联邦政府在市场上的保费补贴所产生的节省来支付这些费用.

尽管特朗普政府在3月致信鼓励州长提交再保险项目豁免方案, 这个过程是曲折的. 阿拉斯加, 明尼苏达州, 俄勒冈州至少已经批准了他们提案中的再保险部分, 而俄克拉何马州——尽管遵循了类似的程序,并声称已经收到了迅速采取行动的保证——在保险公司最终确定市场费率的最后期限前未能及时批准豁免后,撤回了申请.

先不考虑爱荷华州的特殊情况, 无论是对市场的评估,还是对搁置法定权力的价值, 有一个很好的理由可以简化豁免程序,允许各国更灵活地改变其市场结构. 然而, 评估它的价值还取决于这种灵活性可能服务的特定目标(最有可能的是减少基本的利益集, 计划的允许精算值, 以及允许支付的费用, 例如),以及在该状态所面临的特定情况下是否合适.

另一种途径是改变豁免条款,这样各州就有自由改变平价医疗法案更基本的特征,或者在采取类似于其他州批准的措施时获得卫生与公众服务部的简化批准. 爱荷华州, 例如, 已经申请了一项豁免,将保费税收抵免替换为单一抵免,并消除ACA的成本分摊削减. 《e世博万达国际》和《e世博万达国际》的措辞将扩大潜在豁免请求的范围,并减少卫生与公众服务部部长拒绝豁免请求的裁量权. 同样,亚历山大-穆雷两党提案将使获得1332个弃权更容易.

先不考虑爱荷华州的特殊情况, 无论是对市场的评估,还是对搁置法定权力的价值, 有一个很好的理由可以简化豁免程序,允许各国更灵活地改变其市场结构. 然而, 评估它的价值还取决于这种灵活性可能服务的特定目标(最有可能的是减少基本的利益集, 计划的允许精算值, 以及允许支付的费用, 例如),以及在该状态所面临的特定情况下是否合适.

消费主导型改革

扩展HSAs和HRAs

现行法律不允许通过市场购买的高免赔额计划与健康储蓄账户(HSA)相匹配, 在基于雇主的保险中被广泛使用的一种工具,它允许参保者缴纳不缴纳所得税的部分,并且只要他们被用来支付某些医疗费用,就可以免税获得分配.

HSAs面临的主要挑战是,它们主要只对那些有钱可投资的人有用——的确如此, 大约70%的HSAs是由年收入100美元的人持有的,而且消费者在消费收益时,对价值高或低的医疗保险没有区别. 不过, 对于在交易所购买ACA计划以及在市场之外购买ACA监管计划的个人来说,获得hsa的权限将会提供一些缓解, 这是一个受到保费上涨影响很大的群体.

改变基本福利

减少《e世博万达国际》强制规定的基本健康福利的覆盖范围,肯定会减少市场上其余部分的保费. 这是一个非常简单的权衡, 因为那些需要保险的人(最突出的是孕妇保险)将会支付更多的保费,如果目前需要的ebs被削减的话.

要求保险种类较少的消费者可能会选择不那么全面的保险计划, 而那些预计需要生育或心理健康保险等福利的人,将越来越多地成为唯一购买更慷慨保险的人, 更昂贵的计划, 这进一步增加了为这一池子投保的风险,并将保费推得更高.

城市研究所(Urban Institute)最近计算出,在《e世博万达国际》(ACA)的覆盖下和在废除立法(孕产妇和新生儿护理)中最常被引用的ebs, 康复护理, 以及儿童牙科和视力护理)占每月保费的不到10%. 这些服务的费用应该只由那些需要的人在保险中支付吗, 研究人员估计,他们的保费将平均上涨13美元,每年888. 缩减ebs的规模会增加那些经济上最脆弱的人群的成本.

加大补贴力度

目前, ACA下, 在个人保险交易所购买保险的人,其收入在联邦贫困线的100%到400%之间,可能有资格享受保费税收抵免. The amount of the credit varies; those 收入较低 and those who live in regions where individual market plans are more expensive receive larger credits. 而两党大多数立法都强调在提供可退还的税收抵免方面的一致性, 或许有必要修改规定,让那些生活在高成本地区的人也能受益, 收入较低, 或年龄较大、需要更多援助的人获得更多的资源. 对经济上最弱势群体的补贴可以更慷慨、更有针对性.

例如, Avik Roy提出,医疗改革法案可以通过根据不同年龄的组合改变税收抵免金额来改善市场, 健康, 和收入. 在明确的融资模式下增加更多资金, 他认为, 从根本上来说,把钱花在帮助当前的健康危机上,或者花在需要立法者投票的特定州上,是不同的吗. 根据各种立法提案,在增加支出的背景下,这种有针对性的援助将是稳定市场的一种有希望的方式.

增加补贴的另一个选择, 由联邦基金的Jodi Liu和Christine Eibner提出, 是将保险税收抵免的资格扩大到那些收入超过贫困线400%,又没有其他负担得起的保险来源的人. 他们的研究项目表明,这样做将使医疗保险的参保人数增加1.200万年. 这些新的参保者主要会更健康, 因此,它们进入个人市场可能会降低保费,改善风险池.

结论

数千万美国人的医疗保险依赖于个人市场. 尽管这些市场为许多人提供了良好的、负担得起的保险,但它们也需要修缮. 保费继续上涨,几家主要保险公司已经离开了州市场.

一个健康的市场需要以负担得起的成本提供高质量的产品, 它必须年复一年地保持稳定. 以下是一些维护和改进市场的有潜力的工具, 等, 保留分摊费用,减少联邦支付, 实施再保险项目, 放开1332年豁免计划, 扩展HSAs和HRAs, 以及提高某些美国群体的税收抵免. 无论选择哪种方法, 对于保险公司和消费者来说,减少市场未来的不确定性是非常重要的.

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